Avez-vous voyagé ces 14 derniers jours
OuiNon
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Avez-vous été dans l'un des pays à risque de la liste ci-après?
Chine Italie Iran Espagne Corée du Sud
France Allemagne Etats-Unis Suisse Royaume Uni
Pays Bas Norvège Australie Belgique Suède
Danemark Japon Malaisie Qatar Canada Grèce
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Avez-vous été en contact étroit avec une personne ayant voyagé ces 14 derniers jours? OuiNon
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Avez-vous une maladie chronique à déclarer? OuiNon
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Laquelle?
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Avez-vous de la fièvre? OuiNon
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Est-ce que vous toussez? OuiNon
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Avez-vous des difficultés à respirer? OuiNon
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Etes-vous une femme enceinte au 3ème trimestre de grossesse? OuiNon
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Ressentez-vous une fatigue ou une faiblesse générale? OuiNon
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